| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 3 |
| rząd | 12 |
| numer | 1 |
| płeć | M |
| nazwisko | Goldstein |
| imię | |
| imię hebrajskie | Chaim Dov |
| imię ojca | Shmuel |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 6/15/1904 |
| dodatkowe informacje | żył lat 60 |
