| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 33 |
| rząd | 1 |
| numer | 34 |
| płeć | F |
| nazwisko | Simonsohn |
| imię | Chane |
| imię hebrajskie | Chana |
| imię ojca | Petachia Hacohen |
| imię męża | Samson (Shimshon) |
| nazwisko rodowe | Goldstein |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 2/17/1909 |
| dodatkowe informacje | żyła lat 89 |
