| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 47 |
| rząd | 14 |
| numer | 28 |
| płeć | M |
| nazwisko | Cywia |
| imię | |
| imię hebrajskie | Shmuel Levi |
| imię ojca | Meir |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 3/5/1920 |
| dodatkowe informacje | z Gostynina, teść: Mosze Chaim Rottenberg |
