| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 80 |
| rząd | 7 |
| numer | 14 |
| płeć | M |
| nazwisko | Grin |
| imię | |
| imię hebrajskie | Shmuel Tzvi |
| imię ojca | Chaim Simcha |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 12/13/1915 |
| dodatkowe informacje | z Koźmina |
