| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 47 |
| rząd | 14 |
| numer | 15 |
| płeć | M |
| nazwisko | Siemiatycki |
| imię | |
| imię hebrajskie | Shimon Dov |
| imię ojca | Moshe David |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 1/26/1921 |
| dodatkowe informacje | żył 47 lat |
