| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 47 |
| rząd | 9 |
| numer | 22 |
| płeć | M |
| nazwisko | Goldberg |
| imię | |
| imię hebrajskie | Shmuel Avraham Peretz |
| imię ojca | Yaakov Tuvia |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 3/22/1923 |
| dodatkowe informacje | z Suwałk, żył 55 lat |
