| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 23 |
| rząd | 9 |
| numer | 16a |
| płeć | |
| nazwisko | |
| imię | |
| imię hebrajskie | |
| imię ojca | |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | |
| dodatkowe informacje | płyta rozbita z gr. 23-10-12, leży z tyłu gr. 23-9-16 |
