| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 31 |
| rząd | 7 |
| numer | 17 |
| płeć | F |
| nazwisko | Bergman |
| imię | Teofila |
| imię hebrajskie | |
| imię ojca | |
| imię męża | Henryk |
| nazwisko rodowe | Fuks |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 8/4/1936 |
| dodatkowe informacje | żył lat 77 |
