| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 75 |
| rząd | 11 |
| numer | 9 |
| płeć | M |
| nazwisko | Polak |
| imię | |
| imię hebrajskie | Mordechai Shimon |
| imię ojca | Yitzhak |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 10/21/1912 |
| dodatkowe informacje | żył lat 60 |
