| cmentarz | Warszawa (Okopowa) |
| sektor | 58 |
| rząd | 21 |
| numer | 31 |
| płeć | M |
| nazwisko | Goldberg |
| imię | |
| imię hebrajskie | Chaim Shmuel |
| imię ojca | Kalonimos |
| imię męża | |
| nazwisko rodowe | |
| data urodzin (m/d/y) (m/d/r) | |
| data śmierci (m/d/y) (m/d/r) | 2/16/1930 |
| dodatkowe informacje | żył lat 37, z: Końskowola |
